Raporty medyczne stanowią rdzeń dokumentacji medycznej pacjenta, zarówno papierowej, jak i elektronicznej. Raport z konsultacji lekarskiej zostanie napisany lub prawdopodobnie podyktowany, gdy jeden lekarz poprosi innego, by skonsultował się z lekarzem na temat konkretnego problemu medycznego pacjenta. Na przykład internista może skonsultować się z pulmonologiem, jeśli jego pacjent z cukrzycą zaczyna mieć duszność. Ogólnie rzecz biorąc, informacje zawarte w konsultacjach medycznych są rozdzielone pod pewnymi pozycjami. Czasami raport z konsultacji może mieć formę listu, z nagłówkami lub bez.
$config[code] not foundWypełnij nagłówek raportu lub elementy adresu w liście. Zidentyfikują one lekarza prowadzącego, lekarza kierującego, datę konsultacji i dane identyfikacyjne pacjenta.
Rozpocznij raport lub treść listu z nagłówkami "Identyfikacja Pacjenta" i "Przyczyna odwołania" lub z akapitem wprowadzającym, podającym te informacje. Na przykład: "Pacjentem jest 32-letnia kobieta z cukrzycą skierowana na duszność".
Wyznacz historię pacjenta. Użyj kilku nagłówków, takich jak "Historia obecnej choroby", "Przeszłość historii medycznej", "Historia przeszłego leczenia chirurgicznego", "Leki", "Alergie", "Historia rodzinna", "Historia społeczna" i "Przegląd systemów". "Przegląd systemów", wymień dalsze podpozycje układów ciała (np. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło, oddechowe, sercowe, żołądkowo-jelitowe, endokrynne) i wszelkie istotne objawy, których doświadcza pacjent w przypadku każdego układu.
Opisz egzamin pacjenta pod nagłówkiem "Badanie fizykalne". Podtytuły w tej sekcji mogą obejmować: "Wygląd ogólny", "Głowa, oczy, uszy, nos i gardło", "Szyja", "Płuca", "Serce", " Brzuch, "Ekstremalność", "Skóra", "Neurologiczna" i wszelkie inne, które mogą być istotne. Podpozycja dotycząca specjalności konsultanta będzie prawdopodobnie bardziej szczegółowa niż pozostałe. Lekarz może również pominąć informacje, które nie są związane z konsultacją. Na przykład ortopeda, którego konsultacja dotyczy możliwego złamania nogi, może nie obejmować badania uszu w ocenie pacjenta.
Opisz wyniki odpowiednich badań dostępnych do przeglądu pod nagłówkiem "Badania laboratoryjne" i "Badania diagnostyczne". Może to obejmować wyszczególnienie określonych wartości testowych i określenie, czy te wartości mieszczą się w granicach normy. Może również zawierać wyniki już wykonanego obrazowania, takie jak promienie X lub rezonans magnetyczny.
Użyj nagłówka "Ocena" lub "Wrażenie", aby wyrazić profesjonalną opinię na temat stanu pacjenta na podstawie historii, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych. Profesjonalna opinia konsultanta będzie odnosić się do jego specjalizacji, z uwzględnieniem innych warunków, które pacjent może mieć. Konsultant może wymienić prawdopodobną diagnozę lub kilka możliwych diagnoz. Na przykład alergolog konsultujący może wymagać rozważenia, czy wysypka na skórze pacjenta nie jest spowodowana alergią pokarmową, ale także schorzeniem skóry.
Wyjaśnij, jakie kroki należy podjąć, aby poradzić sobie z stanem pacjenta z nagłówkiem "Plan" lub "Zalecenia". W przykładzie w kroku 6 alergolog może zamówić lub polecić polecenie lekarza kierującego, testy wrażliwości na żywność lub może zasugerować dalsze skierowanie do dermatolog. Ta sekcja powinna wskazywać, czy potrzebne są wizyty kontrolne u lekarza prowadzącego.
Zakończ raport z konsultacji lub list z sentencją lub paragrafem, który dziękuje lekarzowi kierującemu za zaangażowanie lekarza prowadzącego w opiekę nad pacjentem. W razie potrzeby należy również podać informacje kontaktowe. Jeśli raport jest konsultacją stacjonarną, konsultant powinien wskazać, czy będzie kontynuować obserwację pacjenta wraz z lekarzem kierującym.
Wskazówka
Placówki medyczne często mają unikalne formaty i wymagania dotyczące raportów medycznych. Zachowaj szablon przed sobą, dyktując, aby pomóc zachować uporządkowane myśli i raport na torze.
