Dokumentacja opieki i leczenia, które otrzymuje pacjent, jest podstawowym obowiązkiem pielęgniarki. Chociaż niektórzy mogą twierdzić, że dokumentacja nie jest tak ważna jak bezpośrednia opieka nad pacjentem, właściwa dokumentacja faktycznie pomaga reszcie zespołu medycznego zapewnić skuteczne leczenie. Informacje te służą do planowania i dostosowania przebiegu leczenia pacjenta oraz do dokładnego rozliczania za usługi. Ponadto, dokumentacja chroni pielęgniarkę przed skutkami nadużyć. Właściwe tworzenie wykresów ma kluczowe znaczenie dla ochrony placówki medycznej i pielęgniarek przed postępowaniem sądowym oraz zapewnienia najlepszej możliwej opieki dla pacjentów.
$config[code] not foundIstotna informacja
Pielęgniarki dokumentują podstawowe informacje o stanie zdrowia, takie jak parametry życiowe pacjenta, skargi, zlecone badania lekarskie i ich wyniki. Ponadto pielęgniarki mogą rejestrować objawy lub zachowania, które osobiście są świadkami. Powinny to być obiektywne obserwacje istotne dla zdrowia pacjenta, a nie subiektywne opinie na temat uczuć i postaw pacjenta. Pielęgniarki rejestrują również, kiedy podają leki i leczenie; rozkazy lekarzy; i wszelkie zmiany w stanie pacjenta. Podczas gdy diagnoza lekarska pacjenta jest ważną częścią kompletnego wykresu, pielęgniarki nie stawiają diagnozy; to jest obowiązek lekarza.
Jasne i dokładne wpisy
Pielęgniarki muszą wypełniać wpisy, używając czytelnego pisma ręcznego. Wykresy powinny zawierać tylko faktyczne informacje, a nie opinie pielęgniarek. Skróty powinny być stosowane tylko wtedy, gdy są zatwierdzone przez zasady placówki medycznej i muszą być stosowane konsekwentnie. Pielęgniarki powinny dokumentować opiekę tak szybko, jak to możliwe po leczeniu, a wykresy powinny uwzględniać czas opieki.
Wideo dnia
Dostarczone przez Sapling Dostarczone przez SaplingKorygowanie błędów
Nielegalne jest zmienianie dokumentacji medycznej pacjenta. Jeśli pielęgniarka popełni błąd podczas pisania wpisu, właściwym sposobem na poprawienie błędu jest narysowanie linii przez błąd i podpisanie lub zainicjowanie zmiany. Nie używaj korektora do usuwania błędów. Ponadto pielęgniarki nie mogą niszczyć dokumentacji medycznej ani wpisywać dat przeszłych.
Względy prawne
Właściwe tworzenie wykresów nie tylko ułatwia opiekę jakościową, ale również wykresy pacjentów stanowią podstawowy dowód na to, że pielęgniarki stosują niewłaściwe praktyki lekarskie. Każde państwo ma przedawnienie lub ograniczony okres, w którym pacjent może złożyć pozew. Na przykład w Pensylwanii przedawnienie ma dwa lata. Przeglądanie wykresu pozwala pielęgniarkom przypomnieć sobie sprawę i podjęte działania, a także umożliwia prawnikom weryfikację leczenia udzielonego pacjentom. Jeśli pielęgniarka nie zdoła dokładnie ukończyć wykresu, może zostać uznana za niedbałą w swoich obowiązkach.
Elektroniczne zapisy medyczne
Niektóre placówki medyczne korzystają z elektronicznej dokumentacji medycznej, która wymaga tych samych odpowiednich kroków, co dokumentacja papierowa. Pielęgniarki muszą zapewnić, że zapisy są dokładne i zawierają wszystkie wymagane informacje. Ponadto pielęgniarki muszą chronić swoje hasło dostępu, aby zapisy nie mogły zostać naruszone. Po wprowadzeniu notatek i dokumentacji pielęgniarki muszą zapisać swoją pracę i zamknąć ekran, aby chronić prywatność pacjenta.
